Nom

Date de naissance

Rempli par

Date des informations

Motif de l'examen

Modifications de la vision

Lunettes ou lentilles de contact

Maladies oculaires ou interventions antérieures

Maladies oculaires dans la famille

Prenez-vous actuellement des médicaments ?

Médicaments actuels avec dosage

Des allergies ou intolérances sont-elles connues ?

Allergies et intolérances connues

Autres informations pertinentes

Que souhaitez-vous discuter personnellement ?

Compléments ou incertitudes Veuillez marquer les informations non sûres. Adapter par l'établissement avant utilisation sur le plan professionnel et de la protection des données. Pas de diagnostic, triage ou information médicale. Ne pas utiliser en cas d'urgence.