Nombre

Fecha de nacimiento

Completado por

Fecha de los datos proporcionados

Motivo del tratamiento y prescripción

Dificultades en la vida diaria

Apoyo previo

Situación de vivienda y trabajo

Objetivos personales

¿Está tomando medicamentos actualmente?

Medicamentos actuales con dosificación

¿Se conocen alergias o intolerancias?

Alergias e intolerancias conocidas

Otras indicaciones relevantes

¿Qué le gustaría discutir personalmente?

Complementos o incertidumbres Por favor, marque los datos inseguros. Antes de usar, la institución debe adaptarlos técnica y en materia de protección de datos. No es diagnóstico, triaje ni asesoramiento médico. No para emergencias.