Nombre

Fecha de nacimiento

Completado por

Fecha de los datos proporcionados

Organización de la visita

Claridad de la información

¿Qué funcionó bien?

¿Qué podemos mejorar?

¿Qué le gustaría discutir personalmente?

Complementos o incertidumbres Por favor, marque los datos inseguros. Antes de usar, la institución debe adaptarlos técnica y en materia de protección de datos. No es diagnóstico, triaje ni asesoramiento médico. No para emergencias.