Versicherungsnehmer

Persönlicher Ansprechpartner

Anschrift des Versicherungsnehmers

Beschreibung des ausgeübten Gewerbes

Anzahl der Beschäftigten Vollzeit (ohne GF/Inhaber)

Anzahl der Beschäftigten Teilzeit (über 30 Stunden) (ohne GF/Inhaber)

Anzahl der Beschäftigten Teilzeit (21 bis 30 Stunden) (ohne GF/Inhaber)

Anzahl der Beschäftigten Teilzeit (bis 20 Stunden) (ohne GF/Inhaber)

Anzahl Azubis

Anzahl Aushilfen / Heimarbeiter

Anzahl Saisonarbeiter / Leiharbeiter

Anzahl mitarbeitende Familienangehörige

Jahresbruttolohn / Gehaltssumme in €

Jahresumsatz in €

Sind Sie Eigentümer eines ausschließlich selbst genutzten Gewerbeobjektes?

Wenn ja, Anschrift und überdachte Fläche des selbst genutzten Gewerbeobjektes

Haben Sie Gewerbegebäude oder -räume gemietet / gepachtet?

Wenn ja, Angaben zu gemieteten / gepachteten Gewerbegebäuden oder -räumen

Vermieten / verpachten Sie Gewerbegebäude oder -räume?

Wenn ja, Angaben zu vermieteten / verpachteten Gewerbegebäuden oder -räumen

Vermieten Sie Wohnungen oder Einfamilienhäuser?

Wenn ja, Angaben zu vermieteten Wohnungen oder Einfamilienhäusern

Sind Sie Eigentümer, Pächter oder Verpächter von unbebauten Grundstücken?

Wenn ja, Angaben zu unbebauten Grundstücken

Sind Sie Eigentümer, Pächter oder Verpächter von sonstigen Immobilien (z.B. Garagen, Ferienwohnungen etc.)?

Wenn ja, Angaben zu sonstigen Immobilien

Welche Fahrzeuge sind vorhanden?

Benutzen Sie oder mitversicherte Personen Fahrzeuge, die nicht auf Sie, die Firma oder die mitversicherten Personen zugelassen sind?

Wenn ja, nähere Angaben zu genutzten fremden Fahrzeugen

Besonderheiten

Liegen weitere besondere und ungewöhnliche Risikosituationen vor, nach denen bisher nicht ausdrücklich gefragt wurde?

Wenn ja, Beschreibung der weiteren besonderen und ungewöhnlichen Risikosituationen

Haben Sie Filialbetriebe?

Wenn ja, Filialbetriebe

Haben Sie Patente angemeldet?

Wenn ja, Angaben zu angemeldeten Patenten

Soll der private Rechtsschutz für Firmeninhaber/Geschäftsführer mitversichert gelten? Für private Risiken bitte gegebenenfalls separate Risikoerfassung Rechtsschutzversicherung nutzen.

Anzahl der Firmeninhaber/Geschäftsführer, für die privater Rechtsschutz gelten soll

Für wie viele Firmeninhaber/Geschäftsführer soll der private Rechtsschutz gelten?

Name und Geburtsdatum der Firmeninhaber/Geschäftsführer

Umfang des privaten Rechtsschutzes

Sind Auslandsaufenthalte geplant?

Besteht oder bestand eine Vorversicherung?

Vorversicherung – Gesellschaft

Vorversicherung – Versicherungsscheinnummer

Vorversicherung – Ablauf

Kündigung der Vorversicherung erfolgt durch

Bestehender Selbstbehalt

Bestehende versicherte Gefahren (Rechtsschutz-Bausteine)

Bestehende zusätzliche Einschlüsse

Vorschäden in den letzten 5 Jahren

Anzahl, Art und Höhe der Vorschäden in den letzten 5 Jahren – auch unversicherte

Welche Gefahren sollen zukünftig vom Versicherungsschutz erfasst sein?

Gewünschter Selbstbehalt

Gewünschter Versicherungsschutz – Bausteine

Gewünschte zusätzliche Einschlüsse

Gewünschte Zahlungsart

Gewünschte Zahlweise Bitte wählen… jährlich (1/1) halbjährlich (1/2) vierteljährlich (1/4) monatlich (1/12)

Wird weiterer Versicherungsschutz gewünscht (z.B. Betriebshaftpflicht, Forderungsausfall, betriebliche Altersvorsorge)?

Art des weiteren gewünschten Versicherungsschutzes

Wenn ja, welcher weitere Versicherungsschutz wird gewünscht?

Sonstige Hinweise, Bemerkungen

Datum (Unterzeichnung)

Unterschrift des Kunden