Nombre y apellido

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Fecha de nacimiento

Residencia actual – País

Dirección actual

Nacionalidad

Otras personas a asegurar Por favor, indique solo nombres, fechas de nacimiento y relación con la persona solicitante. No introduzca datos de salud.

Su situación de residencia

País de la residencia principal prevista

¿Se prevén otros países?

Otros países de residencia

¿Se necesita protección en EE. UU. o Canadá?

Inicio del seguro deseado

Fin de la estancia

Fecha de finalización planificada

Fecha prevista de finalización

¿Se traslada el centro de vida?

Motivo principal de la estancia Por favor, selecciona… Viaje o visita Estudios o formación Actividad profesional Envío Autonomía Emigración Reagrupación familiar Jubilación Otros

Información adicional sobre el propósito de la estancia

Universidad o centro de formación

Empleador y denominación del puesto

Empleador remitente y lugar de destino

Tipo de actividad autónoma

¿El visado o permiso de residencia requiere comprobante de seguro?

Requisitos para el comprobante de seguro Por ejemplo, requisitos de la universidad o autoridad; no introduzca números de identificación.

¿Existe actualmente un seguro de salud?

Aseguradora y país del seguro

Tipo de protección existente Por favor, selecciona… Legalmente Privado Seguro de enfermedad en viaje Otros No claro

Protección existente finaliza el

¿Ya ha comenzado la estancia?

Inicio de la estancia actual

Datos complementarios sobre la protección previa

¿Se desean tratamientos ambulatorios y hospitalarios?

¿Desea servicios dentales?

¿Se desea transporte de retorno?

¿Se deben asegurar las visitas al lugar de origen?

Presupuesto mensual deseado

Otros deseos o requisitos especiales Por favor, no introduzca diagnósticos, informes ni datos detallados de salud. Si es necesario, los aclararemos por un canal separado adecuado.

¿Qué deberíamos saber para la asesoría?

Vía de contacto preferida Por favor, selecciona… Correo electrónico Teléfono

Hora conveniente para una devolución de llamada

¿Son los datos completos según su mejor saber y entender? Esta es una consulta de asesoramiento, no una solicitud de seguro. La cobertura de seguro comienza solo tras la confirmación correspondiente del asegurador.