Nome e cognome

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Telefono

Data di nascita

Residenza attuale – Paese

Indirizzo attuale

Nazionalità

Altre persone da assicurare Si prega di indicare solo nomi, date di nascita e rapporto con la persona richiedente. Non inserire dati sanitari.

La tua situazione di soggiorno

Paese della residenza principale prevista

Altri paesi previsti?

Altri paesi di soggiorno

Protezione necessaria negli USA o in Canada?

Data di inizio assicurazione desiderata

Fine della permanenza

Data di fine prevista

Data di fine prevista

Il centro vitale viene trasferito?

Motivo principale del soggiorno Per favore scegli… Viaggio o visita Studio o formazione Attività professionale Invio Autonomia Emigrazione Ricongiungimento familiare Pensione Altro

Ulteriori informazioni sul motivo del soggiorno

Università o istituto di formazione

Datore di lavoro e qualifica

Datore di lavoro inviato e luogo di impiego

Tipo di attività autonoma

Visto o permesso di soggiorno richiede prova assicurativa?

Requisiti per la prova assicurativa Ad esempio requisiti dell’università o dell’autorità; non inserire numeri di documento.

Esiste attualmente un'assicurazione sanitaria?

Assicuratore e paese di assicurazione

Tipo di protezione esistente Per favore scegli… Per legge Privato Assicurazione sanitaria di viaggio Altro Non chiaro

Protezione esistente termina il

Il soggiorno è già iniziato?

Inizio del soggiorno corrente

Dati integrativi sulla protezione precedente

Trattamenti ambulatoriali e ospedalieri desiderati?

Prestazioni dentali desiderate?

Trasporto di ritorno desiderato?

Visite a domicilio devono essere assicurate?

Budget mensile desiderato

Altri desideri o requisiti particolari Si prega di non inserire diagnosi, referti o dettagli sanitari. Se necessario, li chiariremo tramite un percorso separato appropriato.

Cosa dovremmo ancora sapere per la consulenza?

Canale di contatto preferito Per favore scegli… Email Telefono

Momento favorevole per una richiamata

Le informazioni fornite sono complete secondo la migliore conoscenza? Questa è una richiesta di consulenza, non una domanda di assicurazione. La copertura assicurativa inizia solo con una conferma corrispondente dell'assicuratore.