Prénom et nom

E-mail pour questions

Téléphone

Date de naissance

Résidence actuelle – Pays

Adresse actuelle

Nationalité

Autres personnes à assurer Veuillez ne mentionner que les noms, dates de naissance et lien avec la personne demandeuse. Ne saisissez pas de données de santé.

Votre situation de séjour

Pays de la résidence principale prévue

Autres pays prévus ?

Autres pays de séjour

Protection nécessaire aux USA ou au Canada ?

Début d'assurance souhaité

Fin du séjour

Date de fin prévue

Date de fin prévue

Le centre de vie est-il déplacé ?

Motif principal du séjour Veuillez choisir… Voyage ou visite Études ou formation Activité professionnelle Détachement Indépendance Émigration Regroupement familial Retraite Divers

Informations supplémentaires sur le motif du séjour

École supérieure ou établissement de formation

Employeur et intitulé du poste

Employeur expéditeur et lieu d'affectation

Type d'activité indépendante

Visa ou titre de séjour nécessite une preuve d’assurance ?

Exigences concernant la preuve d'assurance Par exemple directives de l'université ou de l'administration ; ne pas saisir de numéros d'identification.

Y a-t-il actuellement une assurance maladie ?

Assureur et pays d'assurance

Type de protection existante Veuillez choisir… Légalement Privé Assurance maladie de voyage Autres Non clair

Protection existante expire le

Le séjour a-t-il déjà commencé ?

Début du séjour en cours

Informations complémentaires sur la protection existante

Traitements ambulatoires et hospitaliers souhaités ?

Prestations dentaires souhaitées ?

Retour transport souhaité ?

Les visites au domicile doivent-elles être assurées ?

Budget mensuel souhaité

Autres souhaits ou exigences particulières Veuillez ne pas saisir de diagnostics, constats ou données de santé détaillées. Si nécessaire, nous clarifierons cela par une voie séparée appropriée.

Que devrions-nous encore savoir pour le conseil ?

Moyen de contact préféré Veuillez choisir… E-mail Téléphone

Moment favorable pour un rappel

Les informations fournies sont-elles complètes et exactes au mieux de votre connaissance ? Il s'agit d'une demande de conseil, pas d'une demande d'assurance. La couverture d'assurance ne prend effet qu'après confirmation correspondante de l'assureur.