Pays et région

Adresse

Emplacement de l'immeuble Veuillez choisir… à l'intérieur d'agglomérations fermées en dehors des agglomérations à l'intérieur d'un complexe de vacances délimité

Le bâtiment est-il situé à moins de 500 mètres d'un cours d'eau ou d'une côte ?

Type d'utilisation Veuillez choisir… usage strictement privé les locaux sont partiellement loués (indiquer le nombre de semaines par an) location purement externe

Nombre de semaines par an (en cas de location partielle) À remplir uniquement si des locaux sont partiellement loués.

Type de lieu d’assurance Veuillez choisir… Domicile principal Résidence secondaire Maison/appartement de week-end

Type de bâtiment Veuillez choisir… Appartement individuel Maison individuelle Maison bifamiliale Immeuble collectif

Classe de construction du bâtiment Veuillez choisir… I II III IV V

Le bien est-il inoccupé temporairement ?

Nombre de jours par an inoccupé À remplir uniquement si l’objet est inoccupé temporairement.

Y a-t-il sur le terrain assuré ou à moins de 10 m des entreprises / entrepôts présentant un risque accru d'incendie ?

Surface habitable en m² Surface au sol de toutes les pièces y compris les pièces de loisirs ; sont exclus les escaliers, balcons, loggias, terrasses, caves et greniers non utilisés à des fins d'habitation ou de loisirs.

Somme assurée de l'ensemble du mobilier au prix neuf (euros) Si la somme assurée diffère considérablement de la valeur réelle assurée, l’assureur peut réduire l’indemnité.

Détermination de la somme assurée Veuillez choisir… nommé par le preneur d’assurance Prise en charge de l'assureur précédent calcul forfaitaire basé sur la surface habitable (par ex. 650 € x m² ou règlement individuel de l’assureur) Transfert depuis le tableau de calcul des sommes

Part des objets de valeur dans la somme assurée (%) par ex. collections, objets d'art, bijoux, fourrures, joyaux

Part des appareils électroniques dans la somme assurée (%) Appareils électroniques à assurer contre les surtensions

Toutes les portes d'entrée de la maison et autres portes d'entrée sont-elles équipées de serrures de sécurité avec garnitures de sécurité affleurantes non démontables de l'extérieur ?

Une alarme anti-intrusion reconnue par le VdS est-elle présente ?

Ist ein mehrwandiger Stahlschrank (> 200 kg) oder ein eingemauerter Tresor mit mehrwandiger Tür vorhanden?

Lits à eau présents ?

Aquariums présents ?

Aquariums – Contenu en litres À remplir uniquement si des aquariums sont présents.

Véhicules motorisés / nautiques non autorisés présents ?

Vélos disponibles ?

Valeur à neuf du vélo le plus cher (euros) À remplir uniquement si des vélos sont présents.

Valeur temporelle du vélo le plus cher (euros) À remplir uniquement si des vélos sont présents.

Objets à assurer séparément (ex. appareils photo, instruments de musique, armes de chasse/armes de sport, équipements sportifs, matériel de camping)

Liste des objets à assurer séparément À remplir uniquement si des objets doivent être assurés séparément.

Autres postes particuliers et inhabituels, non encore explicitement demandés ?

Description d'autres postes particuliers et inhabituels À remplir uniquement si des postes particuliers sont présents.

Adresse de correspondance en Allemagne

Existe-t-il ou a-t-il existé une assurance précédente ?

Assurance précédente – Compagnie

Assurance précédente – Numéro de police

Assurance précédente – Échéance

Résiliation de l'assurance précédente effectuée par Veuillez choisir… Souscripteur Assureur

Risques assurés précédemment

Dommages antérieurs des 5 dernières années (élémentaire 10 ans)

Nombre, type et montant des sinistres antérieurs au cours des 5 dernières années (élémentaire 10 ans) – y compris non assurés

Risques assurés souhaités à l’avenir

Mode de paiement Veuillez choisir… par facture par prélèvement automatique

Mode de paiement Veuillez choisir… annuel (1/1) semestriel (1/2) trimestriel (1/4) mensuel (1/12)

Une couverture d'assurance supplémentaire est-elle souhaitée (par ex. assurance bâtiment) ?

Type de couverture d’assurance supplémentaire souhaitée À remplir uniquement si une couverture d'assurance supplémentaire est souhaitée.

Autres indications, remarques

Date – Client

Signature du client