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PRIVÉ - Enregistrement des risques assurance accident

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Schritt 1 von 7 Votre progression dans le formulaire

Nom (personne assurée 1) Nom de famille de la personne assurée / à assurer

Prénom (personne assurée 1) Prénom de la personne assurée / à assurer

Profession (personne assurée 1) Profession exercée actuellement

Date de naissance (personne assurée 1)

Sexe (personne assurée 1)

weiblich

masculin

1.1. Gesundheitsfragen – nur zur Orientierung – maßgeblich sind die Antragsfragen des jeweiligen Versicherers.

Y a-t-il ou y a-t-il eu au cours des 5 dernières années des atteintes majeures à la santé ?

non

oui

Sont particulièrement importants les maladies ou affections qui ont conduit au cours des 5 dernières années à un traitement hospitalier ou à une opération ambulatoire des articulations, qui ont été régulièrement traitées par des médicaments au cours des 12 derniers mois, qui ont entraîné un handicap grave ou qui représentent une déficience visuelle de 8 dioptries ou plus.

Informations détaillées sur les principales atteintes à la santé (le cas échéant)

Y a-t-il d'autres troubles de santé qui n'ont pas encore été explicitement demandés ?

non

oui

Pratiquez-vous des loisirs dangereux ? (ex. parachutisme, rafting, saut à l’élastique, escalade libre, vol à voile, arts martiaux)

non

oui

Loisirs dangereux (si oui, lesquels ?)

Die nachfolgenden Berechnungen sind nur als Vorschlag zu verstehen. Je nach persönlicher Situation muss davon abgewichen werden – insbesondere wenn bereits durch andere Versicherungen eine (Teil-)Absicherung besteht.

Capital invalidité (Suggestion : revenu annuel × 3, min. 100 000 €)

Progression

Todesfallleistung: Soll dieses Risiko über die Unfallversicherung oder eine separate Risikolebensversicherung (Ri-LV) abgedeckt werden? Vorschlag: Die Todesfallleistung sollte ca. in Höhe des 250-fachen monatlichen Kapitalbedarfs der Hinterbliebenen (zzgl. offener Kredite) abgesichert werden.

Type de couverture de la prestation en cas de décès

Décès accidentel (prestation décès via assurance accident) en €

Krankenhaustagegeld / Genesungsgeld: Soll ein Ausgleich der finanziellen Mehrbelastung aufgrund eines Krankenhausaufenthaltes über die Unfallversicherung oder über eine Krankenversicherung erfolgen? Vorschlag: Um einen Ausgleich zum verminderten Krankentagegeld zu erhalten, sollte ca. 2 % des monatlichen Nettoeinkommens abgesichert werden.

Type de couverture pour indemnités journalières d'hospitalisation / indemnités de convalescence

Indemnité journalière hospitalière accident (Unfall-KHTG) en € par jour

Unfallrente: Soll eine Rentenleistung über die Unfallversicherung oder über eine separate Berufsunfähigkeitsversicherung (BU) dargestellt werden? Vorschlag: Wenn eine Unfallrente gewünscht wird, sollte diese ca. die Höhe des monatlichen Nettoeinkommens erreichen.

Type de couverture de la rente d'accident

Pension d'accident en € par mois

Weitere Einschlüsse: Wünschen Sie den Einschluss / die Erweiterung folgender Leistungen?

Autres modules de prestations

Prestations d’assistance

Effort physique accru

Mouvement propre

Trouble mental et de la conscience

Piqûres d'insectes

Dommages vaccinaux (liste ouverte)

Améliorations de performance / garantie de mise à jour

Veuillez sélectionner les modules de prestations souhaités.

Prestation immédiate jusqu'à €

Prestation transitoire jusqu’à €

Frais de récupération jusqu'à €

Opérations esthétiques jusqu’à €

Aide aux frais de cure jusqu'à €

Réglementation de la participation

Part de participation en % (individuel)

Autres prestations souhaitées / indications Autres souhaits de prestations ou remarques concernant les thèmes inclus.

Existe-t-il ou existait-il une assurance préalable ? (Personne 1)

non

oui

Assurance précédente – Compagnie (Personne 1)

Assurance précédente – numéro de police d'assurance (n° d'assurance) (Personne 1)

Assurance précédente – Échéance (Personne 1) Date d'expiration de la préassurance

Résiliation de l'assurance précédente par (Personne 1)

Souscripteur

Assureur

Motif de résiliation (en cas de résiliation par l'assureur) (Personne 1)

Assurance précédente – Capital invalidité en € (Personne 1)

Assurance précédente – Progression en % (Personne 1)

Assurance précédente – Prestation en cas de décès en € (Personne 1)

Assurance précédente – Indemnité journalière hospitalière (KHTG) en € par jour (Personne 1)

Assurance précédente – Indemnité de convalescence en € par jour (Personne 1)

Assurance précédente – Rente accident en € par mois (Personne 1)

Assurance précédente – Prestation immédiate en € (Personne 1)

Assurance précédente – prestation transitoire en € (Personne 1)

Assurance précédente – Services d'assistance inclus ? (Personne 1)

non

oui

Dommages antérieurs au cours des 5 dernières années (Personne 1)

aucun

Dommages antérieurs présents

Nombre, type et montant des sinistres antérieurs au cours des 5 dernières années (Personne 1)

Une couverture d'assurance supplémentaire est-elle souhaitée ? (Personne 1)

non

oui

Protection d'assurance supplémentaire souhaitée (Personne 1)

Assurance invalidité professionnelle

Assurance complémentaire santé

Maladie grave

Informations supplémentaires sur la couverture d’assurance souhaitée (Personne 1)

Nom (personne assurée 2) Nom de famille de la personne assurée / à assurer

Prénom (personne assurée 2) Prénom de la personne assurée / à assurer

Profession (personne assurée 2) Profession exercée actuellement

Date de naissance (personne assurée 2)

Sexe (personne assurée 2)

weiblich

masculin

2.1. Gesundheitsfragen – nur zur Orientierung – maßgeblich sind die Antragsfragen des jeweiligen Versicherers.

Y a-t-il ou y a-t-il eu au cours des 5 dernières années des atteintes majeures à la santé ? (Personne 2)

non

oui

Informations détaillées sur les principales atteintes à la santé (le cas échéant, personne 2)

Y a-t-il d'autres troubles de santé qui n'ont pas encore été explicitement demandés ? (Personne 2)

non

oui

Pratiquez-vous des loisirs dangereux ? (ex. parachutisme, rafting, saut à l’élastique, escalade libre, vol à voile, arts martiaux) (Personne 2)

non

oui

Loisirs dangereux (si oui, lesquels ?) (Personne 2)

Capital invalidité (Suggestion : revenu annuel × 3, min. 100 000 €) (Personne 2)

Progression (Personne 2)

Type de couverture de la prestation en cas de décès (Personne 2)

Décès accidentel (prestation décès via assurance accident) en € (Personne 2)

Type de couverture pour indemnités journalières d'hospitalisation / indemnités de convalescence (Personne 2)

Indemnité journalière hospitalière accident (Unfall-KHTG) en € par jour (Personne 2)

Type de couverture de la rente d'accident (Personne 2)

Pension d'accident en € par mois (Personne 2)

Sofortleistung, Übergangsleistung, Assistance-Leistungen – wünschen Sie den Einschluss dieser Leistungen?

Inclusion de la prestation immédiate / prestation transitoire / prestations d'assistance (Personne 2)

non

oui

Prestation immédiate en € (Personne 2)

Prestation transitoire en € (Personne 2)

Prestations d’assistance incluses ? (Personne 2)

non

oui

Weitere Einschlüsse – sind nachfolgend aufgeführte Positionen mit den angegebenen Summen ausreichend? • Bergungskosten: 5.000 € • kosmetische Operationen: 5.000 € • Kurkostenbeihilfe: 1.000 €

Les montants standards indiqués sont-ils suffisants ? (frais de sauvetage, opérations cosmétiques, aide aux frais de cure) (Personne 2)

oui

non

Somme minimale souhaitée (si les sommes standards ne suffisent pas, personne 2)

Existe-t-il ou existait-il une assurance préalable ? (Personne 2)

non

oui

Assurance précédente – Compagnie (Personne 2)

Assurance précédente – numéro de police d'assurance (n° d'assurance) (Personne 2)

Assurance précédente – Échéance (Personne 2) Date d'expiration de la préassurance

Résiliation de l'assurance précédente par (Personne 2)

Souscripteur

Assureur

Motif de résiliation (en cas de résiliation par l'assureur) (Personne 2)

Assurance précédente – Capital invalidité en € (Personne 2)

Assurance précédente – Progression en % (Personne 2)

Assurance précédente – Prestation en cas de décès en € (Personne 2)

Assurance précédente – Indemnité journalière hospitalière (KHTG) en € par jour (Personne 2)

Assurance précédente – Indemnité de convalescence en € par jour (Personne 2)

Assurance précédente – Rente accident en € par mois (Personne 2)

Assurance précédente – Prestation immédiate en € (Personne 2)

Assurance précédente – prestation transitoire en € (Personne 2)

Assurance précédente – Services d'assistance inclus ? (Personne 2)

non

oui

Dommages antérieurs au cours des 5 dernières années (Personne 2)

aucun

Dommages antérieurs présents

Nombre, type et montant des sinistres antérieurs au cours des 5 dernières années (Personne 2)

Une couverture d'assurance supplémentaire est-elle souhaitée ? (Personne 2)

non

oui

Protection d'assurance supplémentaire souhaitée (Personne 2)

Assurance invalidité professionnelle

Assurance complémentaire santé

Maladie grave

Informations supplémentaires sur la couverture d’assurance souhaitée (Personne 2)

Mode de paiement souhaité

Modalité de paiement souhaitée 1/1 = jährlich, 1/2 = halbjährlich, 1/4 = vierteljährlich, 1/12 = monatlich

Autres indications, remarques

Einverständniserklärung zur Datenweitergabe und Belehrung: Bei den Fragen handelt es sich um Fragen über gefahrerhebliche Umstände. Unvollständige und unrichtige Angaben zu den gefahrerheblichen Umständen berechtigen den Versicherer, im Falle der vorsätzlichen oder grob fahrlässigen Verletzung der Anzeigepflicht, vom Versicherungsvertrag zurückzutreten. Wird die Anzeigepflicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt, hat der Versicherer das Recht, den Vertrag innerhalb eines Monats ab Kenntnis von der Anzeigepflichtverletzung unter Einhaltung einer Frist von einem Monat zu kündigen. Diese Daten werden ggf. zur weiteren Verarbeitung (z.B. Angebotserstellung, Schadenbearbeitung etc.), wie in der "Einwilligungserklärung zur Datenverarbeitung" beschrieben, an Versicherer und Dienstleister weitergeleitet.

Date (signature)

Signature du client

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