Dati personali completamente noti – acquisizione non necessaria

Titolo / grado accademico

Nome

Nome

Indirizzo (via, numero civico)

PLZ

Città

Data di nascita

Cognome da nubile

Luogo di nascita / Nazionalità

Professione

Status professionale

L'indirizzo del luogo di rischio differisce dall'indirizzo del contraente?

Indirizzo diverso del luogo di rischio Compilare solo se l'indirizzo del luogo di rischio differisce da quello del contraente.

Anno di costruzione / Prontezza all'uso (per nuove costruzioni)

Ultima ristrutturazione dell'impianto di acqua di rete e riscaldamento – data

Ristrutturazione impianto acqua potabile e riscaldamento – entità Per favore scegli… Ristrutturazione parziale Ristrutturazione totale

Installazione di acqua di rete e riscaldamento – ulteriori dettagli in caso di ristrutturazione parziale

Ultima ristrutturazione dell'impianto elettrico – data

Ristrutturazione impianto elettrico – entità Per favore scegli… Ristrutturazione parziale Ristrutturazione totale

Installazione elettrica – ulteriori dettagli in caso di ristrutturazione parziale

Ultima ristrutturazione del tetto – data

Ristrutturazione tetto – entità Per favore scegli… Ristrutturazione parziale Ristrutturazione totale

Tetto – ulteriori dettagli in caso di ristrutturazione parziale

Altri interventi di ristrutturazione – data / tipo

Riscaldamento – combustibile

Serbatoio di olio – volume in litri

Serbatoio di olio – posizione

Tubi di adduzione e scarico – chi assume il rischio per i tubi?

Descrizione dell’edificio Per favore scegli… Casa unifamiliare Casa bifamiliare Palazzo plurifamiliare Casa per il fine settimana / vacanze Casa abitativa e commerciale altro

Descrizione dell’edificio – altro tipo

Numero di unità abitative

Numero di unità commerciali

Tipo di utilizzo commerciale (da integrare in caso di aumento del rischio)

Standard delle dotazioni Per favore scegli… einfach normale (buono) gehoben lussuoso

Classe di costruzione Per favore scegli… Classe di costruzione I (muri massicci, copertura rigida) tipo costruttivo diverso Casa prefabbricata

Tipo di costruzione diverso (es. legno, tetto in ardesia ecc.)

Casa prefabbricata – gruppo FH

Casa prefabbricata – resistenza FH

Classe di resistenza al fuoco Per favore scegli… F 30 F 60 F 90

Tipo di tetto Per favore scegli… Standard: Tetto in tegole Tetto in ardesia naturale Tetto in rame

Muri esterni Per favore scegli… Standard: Muratura, intonaco, rivestimento o pietre a vista Pietra naturale Ceramica Rivestimento in pietra artificiale Mattone a mano Rivestimento in legno

Rivestimento in legno – percentuale della superficie totale

Soffitti/Pareti – esecuzione standard Per favore scegli… Standard: Muratura, intonaco, rivestimento o pietre a vista Lavori di stucco Rivestimenti in legno pregiato

Pavimenti Per favore scegli… Standard: Parquet, moquette, piastrelle Pietra naturale Parquet o moquette di alta qualità PVC su massetto

Finestra Per favore scegli… Standard: Doppia finestra o vetrocamera Finestre in metallo leggero Finestre a stecche di legno Vetro semplice per finestre

Porte Per favore scegli… Standard: Legno, vetro, plastica Legno pregiato

Dotazioni sanitarie Per favore scegli… Locali umidi presenti, piastrellati Servizi igienici di alta qualità senza bagno/doccia

Riscaldamento / impianti domestici

Componenti speciali dell'edificio (stufa a piastrelle, terrazza, piscina, sauna, vasca idromassaggio, impianto sprinkler, aria condizionata, mobili su misura, cucina componibile, veranda, sistema di allarme, cisterna per acqua piovana, pompa di calore, impianto solare, impianto fotovoltaico, riscaldamento a pavimento, tubazioni per acqua piovana all'interno dell'edificio, wallbox, colonnina di ricarica) – tipo e valori Si prega di indicare tipo, valore in EUR e anno.

Piano terra – Superficie abitativa in mq

Piano(i) superiore(i) – numero

Piano superiore – superficie abitabile per piano in mq

Superficie totale dei piani superiori in mq

Sottotetto – forma del tetto Per favore scegli… con alzata del muro senza muro a ginocchio

Sottotetto – stato di rifinitura

Sottotetto – completamente rifinito – superficie abitabile in mq

Sottotetto – parzialmente rifinito – superficie abitabile in mq

Cantina

Superficie parzialmente interrata in mq

Superficie totale cantina in mq

Superficie cantina adibita a stanza abitativa/hobby in mq

Superficie abitativa totale in mq

Superficie commerciale totale in mq

Per condomini – superfici delle singole unità

Edifici accessori presenti?

Edifici accessori – numero e tipo (es. garage singoli, garage doppi, carport, casetta da giardino/ripostiglio, posti auto in garage sotterraneo, altri edifici accessori)

Nei garage / carport presso o nell'edificio vengono parcheggiati veicoli elettrici o ibridi?

Viene utilizzata una colonnina di ricarica o wallbox nell’edificio o nelle sue vicinanze?

Tipo di infrastruttura di ricarica (se utilizzata)

Valore dell'impianto di carica in EUR

Utilizzo degli edifici accessori

Indicazioni aggiuntive su edifici accessori (piani, superficie di base, rischio incendio aumentato, impianto fotovoltaico/solare, wallbox ecc.)

Altri componenti del terreno e dell'edificio (es. antenne, parabole, supporti, pali per bandiere, luci esterne, linee elettriche aeree, insegne, coperture, cassette postali, ecc.) Se non presenti, indicare 'nessuno'.

Aumenti particolari del rischio / circostanze da considerare

Esiste una protezione contro il riflusso? Eventualmente rispettare prescrizioni e regolamenti ufficiali.

Tipo di protezione contro il riflusso (se presente)

Rapporti di proprietà

Valore lordo annuo di affitto – immobili ad uso commerciale in EUR

Valore lordo annuo di affitto – appartamenti ad uso privato in EUR

Perdita di affitto – assicurare anche per

Conferma di sicurezza richiesta

Conferma di sicurezza – Creditore

Somma assicurata inclusi gli edifici accessori – valore 1914

Somma assicurata inclusi gli edifici accessori – valore di ricostruzione in EUR

Somma assicurata inclusi gli edifici accessori – valore attuale di ricostruzione in EUR

Somma assicurata inclusi gli edifici accessori – valore attuale in EUR

Somma assicurata in base alla superficie abitabile – mq

Determinazione della somma assicurata – metodo

Momento dell’ultima verifica della somma assicurata

Edificio dall’ultima verifica

Esiste o è esistita una precedente assicurazione?

Preassicurazione – Compagnia

Preassicurazione – Numero della polizza

Preassicurazione – Data di scadenza

Preassicurazione – ininterrotta negli ultimi 5 anni

Preassicurazione – per tutti i rischi attualmente richiesti

Copertura assicurativa esistente

Disdetta dell'assicurazione precedente effettuata da

Numero e importo dei danni pregressi – anche non assicurati – negli ultimi 5 anni (elementari 10 anni) incl. tipo di danno e data dell'ultimo sinistro (MM/AAAA) Se non ci sono precedenti danni, inserire 'nessuno'.

Estensione assicurativa desiderata

Rischi elementari – tempo di attesa Per favore scegli… nessuno fino a 1 mese

Assicurare anche parziale allagamento (es. terrazza, scala cantina)?

Data di inizio assicurazione desiderata

Franchigia desiderata Per favore scegli… 250 € 500 € 1.000 € altro

Altra franchigia in EUR

Tipo di pagamento

Modalità di pagamento

L'edificio è disabitato per più di 90 giorni all'anno per altri motivi o più del 50% della superficie dell'edificio è inutilizzata?

Spiegazione – non abitato / non utilizzato

Ci sono parti di edifici o terreni che necessitano di riparazioni (in particolare tetti e impianti idraulici)?

Spiegazione – componenti da riparare

Ci sono entro 10 metri attività o depositi pericolosi per incendi o edifici con copertura morbida?

Tipo di aziende / depositi / edifici pericolosi per incendi con copertura morbida

Esiste una separazione tramite muro tagliafuoco tra queste aziende/magazzini/edifici?

Nuova costruzione – copertura assicurativa desiderata

Prestazione edilizia – desiderata?

Responsabilità civile del committente – desiderata?

Assicurazione per costruzione grezza contro incendio – desiderata?

Data prevista di riferimento

Indirizzo del luogo di rischio diverso (in caso di nuova costruzione)

Indicazioni sul rischio / copertura estesa – desiderata?

L'immobile è stato visitato dall'agente immobiliare, da un perito ecc.?

Data dell'ispezione

Dettagli aggiuntivi sulla visita

Data – Cliente

Firma del cliente