Certificato di assicurazione

Sinistro

Procedura MAtS

Agenzia

Cognome, nome

Azienda

Indirizzo

Data di nascita

Professione

Telefono privato

Mobile

Telefono aziendale

Referente – Nome

Referente – E-mail Contatto per domande sul sinistro. Il link al modulo viene inviato solo tramite la funzione di invio espressamente attivata.

Referente – Telefono

Richiedente – Nome / Azienda

Richiedente – Indirizzo

Richiedente – E-mail

Richiedente – Telefono

Qual è l'incarico di trasporto che vi è stato affidato? Indicare solo in punti chiave se l'ordine è stato dato oralmente; altrimenti allegare l'ordine.

Allega ordine di trasporto (se disponibile)

Base di responsabilità vigente/concordata

Legge straniera (Quale?) Solo se è stata scelta la legge straniera.

Nome/indirizzo del committente

Nome/indirizzo del vettore esecutore/responsabile

Targa poliziesca veicolo a motore

Targa poliziesca rimorchio/semi-rimorchio

Peso totale consentito incluso rimorchio/semirimorchio

Struttura del veicolo (es. pianale, frigorifero, cisterna, ecc.)

Nome del conducente

Nome del passeggero

Luogo di partenza

Luogo di destinazione

Momento del ritiro (giorno, orario) Seleziona o inserisci data e ora, es. 04.10.2026 14:30.

Momento della consegna (giorno, orario) Seleziona o inserisci data e ora, es. 04.10.2026 14:30.

È stata concordata una data di consegna?

Chi ha caricato?

Chi ha caricato? (Chi altro?) Solo se

È stato effettuato un trasbordo o uno scarico parziale?

Ricarico / scarico parziale – eventualmente dove e da chi? Solo se è stato effettuato un trasbordo/parziale scarico.

Il conducente ha controllato il numero di pezzi durante il carico?

Il conducente ha confermato il numero di pezzi durante il carico?

È stato possibile effettuare un controllo della quantità?

Controllo del numero di pezzi non possibile – si prega di motivare Solo se

Chi ha scaricato?

Chi ha scaricato? (Chi altro?) Solo se

Il destinatario ha rilasciato una ricevuta senza riserve?

Ricevuta rilasciata il Per favore scegli… Lettera di vettura Ordine/consegna spedizione Documento di trasporto Carta rotolante / borderò Solo se è stata rilasciata una ricevuta senza riserve.

Tipo di danno

Stima dell'entità del danno (importo in €)

Quale bene manca o è danneggiato?

Come era imballato il bene?

Quando si è verificato il danno?

Quando ha rilevato il danno?

Come vi è stato segnalato il danno?

Danno segnalato il (giorno, ora) Seleziona o inserisci data e ora, es. 04.10.2026 14:30.

Allegare denuncia scritta del danno (se disponibile)

Dove si trova il bene danneggiato?

È stato coinvolto un commissario di sinistri?

Commissario per sinistri marittimi – quando?

A quale stazione di polizia è stato segnalato il danno? In caso di incidente, furto, quantità mancante.

Polizia – Numero di fascicolo / Numero di diario

Polizia – segnalato quando? (giorno, orario) Seleziona o inserisci data e ora, es. 04.10.2026 14:30.

Polizia – indirizzo completo

Descrizione dettagliata del danno (tipo, causa e portata) Eventualmente utilizzare un foglio separato.

Volume della spedizione – numero totale di colli Numero totale di colli della spedizione, inclusi quelli non danneggiati.

Tipo di colli (es. scatole, pallet, secchi) Inserire il tipo di imballaggio, non la quantità. Il numero di colli danneggiati o persi viene registrato separatamente.

Volume della spedizione – peso totale (kg)

Colli danneggiati/persi – quantità

Colli danneggiati/persi – peso (kg)

È stata presentata una denuncia alla polizia?

Avete obiezioni al reclamo?

Obiezioni al diritto – quali? Solo se ci sono obiezioni.

L'importo del danno è stato detratto dal trasporto?

È stata richiesta dall'appaltatore o coperta da voi un'assicurazione ADS per danni alla merce?

Somma assicurata (€)

Premio calcolato (€)

Mese di iscrizione

Impianti (selezionare)

Carica impianti

Come deve avvenire il pagamento?

Istituto Solo se il pagamento deve essere effettuato sul seguente conto.

Account Solo se il pagamento deve essere effettuato sul seguente conto.

BLZ Solo se il pagamento deve essere effettuato sul seguente conto.

Intestatario del conto Solo se il pagamento deve essere effettuato sul seguente conto.

Sei autorizzato alla detrazione dell'IVA ai sensi della legge sull'imposta sul valore aggiunto?

Città

Data

Firma del contraente